CardioMetabolic Care: Faktoren einer wirksamen Therapie

20.10.2006 | Darmstadt
Egal ob Bluthochdruck, Typ-2-Diabetes, Herzinsuffizienz oder Atherosklerose. soll eine wirksame Therapie dieser Krankheiten greifen, gilt es zahlreiche Faktoren zu berücksichtigen. Das integrative Therapiekonzept CardioMetabolic Care der Merck Pharma GmbH vereint die verschiedenen pharmakologischen Komponenten für ein effektives Management dieser Krankheiten.

Bei dem diesjährigen Schlossgespräch in Eltville gaben Experten einen Überblick zu aktuellen Entwicklungen in der Behandlung von Herz-Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen.

Die Hypertonie ist einer der wichtigsten kardiovaskulären Risikofaktoren. In Kombination mit weiteren Risikofaktoren steigt die Wahrscheinlichkeit für das Eintreten von Endorganschäden, von kardiovaskulären Ereignissen und schließlich auch für Mortalität. Professor Dr. med. Stephan Jacob, Villingen-Schwenningen, beleuchtete im Rahmen des Schlossgesprächs die antihypertensive Therapie, die gerade beim Metabolischen Syndrom ein wichtiger Bestandteil des vaskulären Risikomanagements ist.

Compliance und effektive Blutdrucksenkung

Häufig reicht eine Monotherapie nicht aus, um die gesteckten Blutdruck-Zielwerte zu erreichen. Jacob empfahl, dabei nur sinnvolle Kombinationen zu wählen: "Den Blutdruck senken können praktisch alle Substanzen; die Auswahl sollte sich daher nach Zusatzkriterien richten und wohlüberlegt erfolgen." Bei der Entscheidung für eine bestimmte Wirkstoffkombination sollten neben der Blutdrucksenkung auch weitere Kriterien wie positive Zusatzeffekte auf Gefäße, Organe oder auf den Stoffwechsel beachtet werden.

Jacob wies auch noch einmal ausdrücklich auf das Compliance-Problem bei einer patientengerechten Hypertoniebehandlung hin: "Gerade Hypertoniker mit einem kardio-metabolischen Syndrom müssen meist sehr viele Tabletten für die Komorbiditäten einnehmen. Bei der Auswahl der Antihypertensiva sollte deshalb auf die Verträglichkeit, die Zahl der Tabletten und die Häufigkeit der Einnahme geachtet werden. Die Compli-ance der Patienten geht mit steigender Tablettenanzahl und Einnahmehäufigkeit deutlich zurück." Hier kann der Einsatz von Fixkombinationen wie Eneas" mit Enalapril und Nitrendipin helfen, die Tablettenzahl zu begrenzen.

Kombinationstherapie und sichere Blutzuckerkontrolle

Zwei Wirkstoffe, die sich in der Therapie des Typ-2-Diabetes komplementär ergänzen und deren Kombination sich inzwischen bewährt hat, sind Metformin und Nateglinid (Glucophage" und Starlix"). Professor Dr. med. Petra-Maria Schumm-Draeger, München, unterstrich die Bedeutung eines frühzeitigen und effektiven Therapiebeginns bei Typ-2-Diabetes: "Für eine effektive und langfristig erfolgreiche Therapie mit einer anhaltenden und sicheren Blutzuckerkontrolle sollten rechtzeitig Kombinationen verschie-dener oraler Antidiabetika, auch in Kombination mit Insulin, eingesetzt werden.

Die DECODE-Studie1 hatte gezeigt, dass gerade in der frühen Phase des Typ-2-Diabetes eine postprandiale Hyperglykämie als Risikofaktor für kardiovaskuläre Morbi-dität und Mortalität eine höhere Bedeutung hat als die Nüchternhyperglykämie. Erhöhte 2-Stunden-Blutglukosewerte bedeuten schon vor der Manifestation des Typ-2-Diabetes ein doppelt so hohes Risiko für eine tödliche kardiovaskuläre Erkrankung. "Zur Absen-kung erhöhter postprandialer Glukosewerte ist zum Beispiel Nateglinid effektiv wirksam und ermöglicht eine Mahlzeiten-orientierte flexible Stimulation der Insulinsekretion. Durch die Absenkung der postprandialen Hyperglykämie kann sich insbesondere das kardiovaskuläre Risiko verringern", erläuterte Schumm-Draeger.

Gerade adipöse Typ-2-Diabetiker mit Insulinresistenz und ausgeprägter Nüchternhyperglykämie können von Metformin (Glucophage") profitieren, wenn laut Therapie-stufenplan ein orales Antidiabetikum angezeigt ist. Neben einer effektiven Blutzuckersenkung konnte für Metformin auch eine signifikante Senkung des Risikos für kardio-vaskuläre Morbidität und Mortalität nachgewiesen werden.

Wenn die Blutzuckereinstellung trotz Dosisoptimierung mit Metformin nicht zufriedenstellend gelingt, ist eine Kombination mit anderen oralen Antidiabetika möglich. "Prinzipiell sollte bei der Wahl der Antidiabetika auf komplementäre Wirkmechanismen geachtet werden. Hier bietet Nateglinid mit seiner raschen und vergleichsweise kurz anhaltenden Stimulation der Insulinsekretion mit entsprechend effektiver Verbesserung der postprandialen Hyperglykämie ideale Voraussetzungen zur Kombination mit Metformin", sagte Schumm-Draeger.

Herzinsuffizienztherapie im Wandel

Aktuelle Ergebnisse einer weiteren Analyse der Ergebnisse aus der CIBIS III-Studie2 präsentierte Professor Dr. med. Erland Erdmann, Köln: "Die CIBIS III-Studie ist ein weiterer Beweis für die wesentliche und lebensverlängernde Bedeutung der Betablockertherapie der chronischen Herzinsuffizienz. Man darf davon ausgehen, dass bei einer geplanten Herzinsuffizienztherapie sowohl mit einem Betablocker als auch mit einem ACE-Hemmer angefangen werden kann. Das Risiko des plötzlichen Herztodes wird durch eine Betablockertherapie deutlich vermindert."

CIBIS III war eine prospektive, randomisierte Multicenter-Studie mit insgesamt 1.010 Patienten von denen die eine Hälfte eine sechsmonatige Initialtherapie mit Bisoprolol (Concor" COR), die andere Hälfte eine Initialtherapie mit Enalapril erhielt. Unmittelbar nach Beendigung der sechsmonatigen Monotherapie wurde das jeweils andere Medikament in Kombination hinzugegeben. Die Zusatzauswertung der bereits publizierten CIBIS III-Daten ergaben, dass während der ersten sechs Monate unter einer Monotherapie der plötzliche Herztod bei acht von 23 Todesfällen in der Gruppe auftrat, in der zuerst Bisoprolol verabreicht wurde. In der Gruppe, die initial Enalapril erhielt, waren es 16 plötzliche Herztode von insgesamt 32 Todesfällen. Dieser Trend setzte sich auch nach einem Jahr fort. "Speziell die Patienten mit besonders belasteter Prognose, die unter Diabetes mellitus, Herzrhythmusstörungen, Niereninsuffizienz leiden oder mit einem hohen Alter, haben einen Vorteil von der Betarezeptorenblockertherapie", fasste Erdmann zusammen.

Gefäßprotektion durch anheben der HDL-Spiegel

"Eine Dyslipidämie geht mit niedrigen HDL-Cholesterin-Werten, erhöhten Triglyzeriden und Veränderungen des LDL-Cholesterins in Richtung atherogenerer Partikel einher", erklärte Dr. med. Peter Bosiljanoff, München. Eine Lipidtherapie sollte demnach nicht nur auf die Senkung des LDL-, sondern zusätzlich auf die Anhebung des HDL-Cholesterin-Spiegels abzielen.

Etliche klinische Studien belegen für die Nikotinsäure eine kardiovaskuläre Protektion durch die HDL-Anhebung sowie die Reduktion der Langzeit-Mortalität. Die Nikotinsäure bewirkt neben der Erhöhung des HDL-Spiegels auch eine Reduktion des LDL-Spiegels sowie der Triglyzerid-Spiegel im Serum. Die ARBITER 2- und 3-Studien3 haben gezeigt, dass die Kombinationstherapie aus einem Statin plus verzögert freisetzender Nikotinsäure (Niaspan") zu deutlich besseren Ergebnissen beim Schutz vor Atherosklerose führt. Sogar eine Regression der Atherosklerose wird möglich.

"Fazit ist, dass in der Vergangenheit aus der Sicht der Lipide bei Patienten mit Korona-rer Herzkrankheit die LDL-Cholesterinsenkung ganz im Vordergrund stand. Es ist zu erwarten, dass das HDL-Cholesterin als eigenes Therapieziel in die Leitlinien aufge-nommen wird, wenngleich heute noch keine Empfehlung für den anzustrebenden Ziel-wert gegeben werden kann. Es können aber auch heute schon zur HDL-Erhöhung zu-gelassene und verfügbare Pharmaka eingesetzt werden, wovon das Niacin in der nebenwirkungsarmen pharmakologischen Präparation der "extented release Formulation" den stärksten Einfluss auf das HDL zu haben scheint", fasste Bosiljanoff zusammen.

Atherosklerose in peripheren Gefäßen

Privatdozent Dr. med. Knut Kröger, Essen, beleuchtete aktuelle Foschungsvorhaben zum Thema periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK). "Die pAVK ist eine typische Manifestation der Atherosklerose, die innerhalb der kardiovaskulären Forschung nahezu vergessen wird. Da die pAVK häufig nicht den bedrohlichen Charakter einer Herzerkrankung hat, gute Studien zur Prävention fehlen und der Kostendruck im Ge-sundheitssystem zum Sparen zwingt, wird auch die Therapie der pAVK oft vernachläs-sigt. Nur wenn eine Amputation droht, wird der Ruf nach einer wirksamen Prävention und Therapie der peripheren Atherosklerose laut", erklärte Kröger.

Klinische Studien belegen für Naftidrofuryl (Dusodril"), dass es nicht nur die schmerz-freie Gehstrecke der Patienten mit einer intermittierenden Klaudikatio nahezu verdop-peln kann, sondern auch die Lebensqualität der Betroffenen signifikant steigert. "Die Leitlinien der kardiologischen Gesellschaften empfehlen Bewegung als Mittel der Wahl zur Sekundärprävention der Atherosklerose. Genau das ist Patienten mit einer schmerzhaft eingeschränkten Gehstrecke aber nicht möglich und so schafft die Verbesserung der Gehleistung durch Naftidrofuryl bei einem Teil dieser Patienten erst die Basis für eine vernünftige Sekundärprävention" äußerte Kröger.

Quelle: Pressemeldung Merck Serono GmbH

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